Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)

DBT, kronik olarak intihar eğiliminde olan Borderline danışanlarını tedavi etmek için özel olarak yine eski bir Borderline olan Amerikalı klinik psikolog, Dr. Marsha Linehan tarafından 1990’larda geliştirilmiş bir bilişsel davranış terapi çeşitidir.

Bilişsel Davranış Terapisi (BDT)’nde, kısaca, kişide istenilmeyen düşünce ve davranış şekillerini değiştirmek esas alınır. Ancak, oldukça yoğun olan duygularını kontrol etmekte güçlük çeken, aşırı hassas Borderline danışanlarına BDT ağır ve katı geldiğinden ve dolayısıyla tedaviyi yarıda bıraktıklarından, Linehan kişisel deneyimlerinden de faydalanarak farklı bir tedavi yöntemi geliştirmeye karar verir: DBT.

Linehan ve araştırma ekibi, BDT’nin Borderline danışanları için etkili olmadığını BDT’nin duygu ve davranışların düşüncelerden kaynaklandığını esas almasına, yani değişim odaklı oluşuna, ve duyguları onaylamadığına bağlar.

Bu sonuca da, kamerayla kayıt altına alınan görüşmelerde Borderline danışanlarının tedavinin yaklaşımına verdiği tepkilerle varmışlar. Örneğin, terapistlerin ısrarlı davranış değişimi isteklerine danışanlar öfke, duygusal çekilme, utanç, ya da kendine zarar verme tehditleriyle cevap vermişler. Aynı şekilde, eğer terapistleri onlara istedikleri konuyu konuşma ya da istemedikleri konuyu konuşmama hakkı verdiklerinde, danışanlar terapistlerine samimiyet ve sıcaklıkla yaklaşmışlar.

Hem danışanların problemleriyle ilgilenmek (intihar girişimi, fiziksel zarar verme, terapiyi bırakma isteği, ödevlere karşı gelme/yapmama, tedavi edilmemiş depresyon v kaygı rahatsızlıkları, ve dahası) hem de uyarlanabilir becerileri öğretmek için yeterli vakit ayıramayan terapistler için standart BDT’yi kullanmak imkansız hale gelmiş.

Bu gibi problemlere cevaben, Linehan ve ekibi standart BDT’de önemli değişimler yapmış; BDT’nin değişim-esaslı stratejilerine kabullenme-esaslı ya da onaylama stratejilerini eklemişler ama kabullenmeye yönelik yapılan vurgu, değişime yönelik vurguyu ortadan kaldırmamış: danışanlar yaşamaya değer bir hayat kurmak için değişmek zorundalar.

DBT’de diyalektik, zıtların sentezi ya da integrasyonu anlamında (iki farklı fikir aynı anda doğru olabilir), kabullenme ve değişim demek. BDT’den farklı olarak, DBT’de ayrıca kişiyi ''olduğu gibi kabul etme'' yaklaşımı benimsendiğinden, motivasyonları sağlanan danışanlarda değişim ortaya çıkıyor.

DBT’nin etkinliği dokuz farklı ülkede yirmiye yakın yapılmış bağımsız araştırmalara göre (The Cochrane Review dahil) kanıtlanmış. Hem Borderline ile mücadele eden kişilerce hem de Borderline uzmanları tarafından ''altın standart'' olarak tanımlanır.

Araştırmalar DBT’nin intihara yönelik davranışlarda, kendine zarar vermede,  parasuiside davranışlarda (içinde ölüm isteğinin olabileceğini düşündürmeyen ancak ölümle sonuçlanma olasılığı taşıyan davranışlar: balkondan çok sarkma, yoldan dalgın geçme, fazla sigara içme, vb.), psikiyatrik hastane yatmada, tedaviyi yarıda bırakmada, madde kullanımında, öfke, kaygı ve depresyonda yüksek oranda bir azalma ile birlikte sosyal uyumluluk ve kişilerarası ilişkilerin gelişiminde de etkili olduğunu göstermiş. 

Ayrıca, DBT’nin madde/alkol bağımlılığı, depresyon, major depresyon, Post-Travmatik Stress Bozukluğu, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, Bipolar ve yeme bozuklukları (Tıkanırcasına yemek yeme, Bulimia) gibi Borderline danışanlarında da çok sık görülen birçok rahatsızlıklarda da etkili olduğu kanıtlanmış.

Amerikan Psikoloji Birliği (APA)'nin psikiyatri bölümü de, DBT’nin Borderline tedavisi için etkili olduğunu onayladı: Borderline Kişilik Bozukluğu tedavisinde DBT Level 1 (en yüksek) iken, Aktarım-odaklı Terapi ve Şema Terapi Level 2 olarak sıralanmış. Yani, Borderline için günümüzde araştırmalarca kanıtlanmış en etkili tedavi yöntemi DBT. 2016’da Linehan, Kognitif ve Bilişsel Davranışlar Derneği (ABCT) tarafından, geliştirdiği DBT programı için yaşam boyu ödülü’nü aldı. Ülkemiz de ise, DBT dahil, Borderline için etkinliği araştırmalarla kanıtlanmış yöntemlerin Türk danışanlarındaki etkinliğini gösteren kapsamlı bir araştırma yok.

DBT Nasıl Uygulanır?

DBT’de dört farklı bileşen var: grup beceri terapisi, bireysel terapi, telefon danışmanlığı, ve konsültasyon ekibi.

DBT grup beceri terapisti danışanlara davranışsal becerileri öğreterek gelişimlerini artırabilmeleri için onlara yardımcı olur. Grup aynı bir sınıf gibidir; grup lideri becerileri öğretir ve bu becerileri günlük hayatlarında uygulamalarına yönelik danışanlara ödevler verir. Grup buluşmaları haftada 1 gün olur, yaklaşık 2.5 saat sürer ve belirlenmiş müfredatın tamamlanması 24 hafta sürer. Tekrarlarla birlikte grup terapisi tam 1 yıl sürer.

DBT bireysel terapisti danışanının motivasyonunu mümkün olan en üst seviyede tutmaya çalışarak grup beceri terapisinde öğretilen becerileri günlük hayatlarında zorlu ve özel durumlarla karşılaştıklarında uygulamaları için onlara destek ve yardımcı olur. Bireysel terapi görüşmeleri haftada 1 gün gerçekleşir ve grup beceri terapisiyle eşzamanlı olarak 1 yıl süreyle devam eder.

(Bireysel terapist, danışanın ev içindeki uyumsuz/yararsız davranışlarının desteklenmemesi ya da yeni öğrendiği etkili davranışlarının cezalandırılmamasından emin olmak için danışan ve ailesiyle birlikte ortak bir görüşme yapabilir. Bu görüşme, danışanın evinde de olabilir.)

DBT telefon danışmanlığı danışanlara günlük hayatlarındaki zorluklarla etkili bir şekilde başa çıkabilmelerine yardımcı olmak için, öğrenilmiş becerileri uygulama konusunda sıcağı sıcağına destek ve danışmanlık hizmeti vermek üzere tasarlanmış. Danışmanlar bireysel terapistlerine seans aralarında en çok ihtiyacı olduğu anlarda telefonla ulaşabilirler. Ancak, bu bir telefon terapisi değil görüşmeler ortalama 6-15 dakika sürer ve tamamen becerilerin uygulanması konusunda destek almak için var.

DBT terapist konsültasyon ekibi ise tedavinin en iyi şekilde yürütülmesi için DBT terapistlerinin motivasyonlarını korumada destek ve yardımcı olmak üzere terapi hizmeti verir. Ekip, danışanların gelişimi konusunda ortak sorumluluğa sahip olan grup ve bireysel terapistlerle haftada 1 kez görüşür.

(Terapist arayışında olanlar buraya ve buraya tıklayıp, ilgili yazıları okuyabilir.)

Grup beceri terapisinde dört farklı beceri modülü var: farkındalık, distres toleransı, kişilerarası etkililik ve duygu düzenleme.

Farkındalık: Şimdiki an’a dikkatini vermek ve her ne düşünülüyor, hissediliyor ya da duyuluyorsa onu iyi/kötü/berbat/harika vb. sıfatlarla değerlendirmeden, yargılamadan, ve o an’daki deneyimleri görmezden gelmeden ya da bastırmadan sadece gözlemlemeyi ve bu deneyimleri oldukları gibi kabullenmeyi pratik etmek. Geçmiş ve gelecek düşüncelerinden uzaklaşmak.

Distres Toleransı: Zor durumlarda/kriz anlarında acıyı değiştirmek ya da yok saymak yerine, tolere etmek. Kriz anları için dikkat dağıtmak, kendini sakinleştirmek/rahatlatmak, an’ı geliştirmek ve iyi-kötü yanlarıyla düşünmek gibi stratejileri öğrenmek/uygulamak.

Kişilerarası Etkililik: Öz-saygı ve başkalarıyla olan ilişkileri korurken, kişisel arzu/isteklere erişmeyi ve hayır demeyi öğrenmek.

Duygu Düzenleme: Duyguları anlamak, kontrol etmeyi öğrenmek ve değiştirilmek istenen olumsuz duyguları değiştirmek/düzenlemek ve olumlu olanları deneyimlemek.

Grup beceri terapisine başlamadan önce danışan, bireysel terapistiyle üzerinde çalışacakları problemleri önceliklerine göre belirlenmesi için görüşür (benzer bir görüşme grup beceri terapistiyle de yapılabilir). Öncelikli olarak, danışanın ölümüne sebep olabilecek intihar düşüncesi, bahsi, ve girişimi gibi her türlü bedensel zarar vermeye yönelik düşünce ve davranış saptanır. İkincisi, danışanın terapiden etkili bir şekilde faydalanmasını engelleyen; seanslara geç gelmek, seansları iptal etmek, tedavi hedeflerine yönelik çalışmalarda işbirliğinde olmamak, vb. (terapistte de görülebilecek) davranışlar belirlenir. Üçüncüsü, kişilerarası ilişkilerde problem, finansal problemler, evsiz kalmak, vb. gibi danışanların hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilecek durumlar saptanır. Ve son olarak, danışanların hedeflerine ulaşabilmeleri için eski ve etkisiz davranışlarının yerine yeni ve etkili davranışları koymak hedeflenir.

Terapide ilk hedef, danışanı kontrolden çıkma halinden (intihar girişimi/tehditi/düşüncesi) davranışsal kontrolü kazanmaya doğru yönlendirmektir. Danışanın davranışları kontrol altında ama geçmiş bir travma ve onaylanmama/kabul görmeme sebebiyle acı çekmeye devam ediyor ve duygularını ifade edemiyorsa; hedef, danışanı çaresizlikten duygularını deneyimleme haline gelmesine yardımcı olmaktır. Bu iki evreden sonra ise, danışanın yaşam hedeflerini belirlenir ve öz-saygı ve öz-sevgi gelişimine yardımcı olarak huzur ve mutluluğa erişmesi sağlanır. Tüm bu evrelerden sonra, ruhsal varoluş yoluyla daha derin bir anlak bulmak, ruhsal doygunluk, bir bütün/tam olmak gibi daha ileri hedeflere ulaşmak isteyen danışanlar için, neşe ve özgürlük dolu deneyimler için süregelen bir kapasite içeren bir hayata yönlendirmek için DBT’de farklı bir evre daha var.

Her terapi belli başlı basit varsayımlarla (hipotez, gerçek, ifade) çalışır. Bunlar her zaman belirtilmez ama tedavi için kural ve kılavuzluk görevi görürler. DBT’de farklı değil ama DBT’de varsayımlar özellikle açık açık ve yazılı olarak belirtilmiştir. Danışanlar için; ellerinden geleni yaptıkları; gelişmek istedikleri; problemlerine sebep olan kendileri olmasa da çözmeleri gereken kişinin kendileri olduğu; daha iyisini, daha fazlasını yapmaya ve değişim için daha çok motive olmaya ihtiyaçları oldukları; intihar eğilimi olanların hayatı dayanılacak gibi olmasa da hala yaşamaya devam ettikleri belirtilir. Ve son olarak, yapısı gereği DBT’de danışan değil ancak tedaviyi veren kişiler başarısız olabilir. 

Türkiye’de DBT

Linehan Enstitütüsü’nden iki eğitmen, 2015 Haziran’da yoğunlaştırılmış DBT eğitimini İstanbul’da geneli klinik psikolog olan yaklaşık otuz kişiye verdi. Eğitimlerinin tamamını ya da bir kısmını Amerika’da yapan bazı Türk terapistler DBT eğitimini Amerika’da bulundukları zaman almışlar ve bazıları uygulama imkanı da bulmuş. Yine, DBT eğitimini bağlı bulundukları özel kliniklerde eğitmenlerden birebir almış olan uzmanlar da var.

DBT’nin Türkiye’de yapılmış akademik bir araştırması yok ama tedaviyi bitiren Borderline danışanları var. Ayrıca, Rusya ve Mısır’da yapılan çalışmalar da belirtilerde azalma gözlemlenmiş. Yani, DBT’nin kültürden etkilendiği söylenemez.

DBT hakkında daha fazla öğrenmek isteyenler, yeterli olmasa da, internette yazılanları okuyabilir ya da herhangi bir DBT terapistinden bilgi alabilirler. İngilizce bilenler, Linehan Enstitütüsü websitesi behavioraltech.org ziyaret edebilirler.